卫生部临床重点专科卫生部腹腔镜技术培训基地上海交通大学附属第一人民医院普外科微创外科(Minimally Invasive Surgery,MIS 、Minimal Access Surgery,MAS)是通过微小创伤或微小入路,将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部,完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作,以达到治疗目的的医学科学分支,其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术。微创外科的治疗目标是在保证治疗效果的前提下,尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境的近期和远期创伤、干扰及痛苦,达到在生理和心理上最大限度、尽快的康复。其在广义上包括腹腔镜技术、内窥镜技术、达芬奇手术及各种介入治疗技术。1987年法国Mouret P.成功行腹腔镜下行胆囊切除术,微创外科的概念和意义逐渐被真正认识并得到进一步丰富和完善。1994年日本Kitano首次报道腹腔镜下早期胃癌根治术以来,腹腔镜广泛应用与胃肠肿瘤方向,并取得不亚于传统开腹手术的疗效,并随着腹腔镜在技术上的不断成熟,腹腔镜技术在胃肠肿瘤中应用已逐步得到更多学者的认可。腹腔镜在胃癌中的应用胃癌的流行病学 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,具有较高的发病率和死亡率,在全世界肿瘤死因中位居前列。我国是胃癌高发区,2012-2013年全国死因回顾抽样调查中胃癌在恶性肿瘤死因中居第3位。腹腔镜胃癌适应症①胃肿瘤浸润深度在T2以内者;②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶肿瘤;③胃癌的探查及分期;④晚期胃癌的短路手术;⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。腹腔镜胃癌禁忌证① 胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径>10 cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。 ② 腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌;全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正者;有严重心、肺、肝、肾疾患,不能耐受手术者。腹腔镜胃癌的疗效 腹腔镜技术可以分别应用于早期胃癌和进展期胃癌。经过多年不懈的努力和摸索,腹腔镜早期胃癌的疗效不亚于传统开腹手术,该技术得到充分发展,并渐趋完善和成熟,已被新版的日本胃癌治疗规约接受为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。 对于进展期胃癌,大量研究表明:对Borrmann Ⅲ和Ⅳ,临床分期为T3或4期、肿瘤直径>4cm的进展期患者行腹腔镜探查,可以提高腹膜转移的阳性检出率,这样减少不必要的开腹损伤。因此,腹腔镜技术可用于进展期胃癌的手术探查,有利于评价疾病进展程度,选择治疗方案,判定预后。另外,最近中日韩等学者的回顾研究表明:对进展期胃癌行腹腔镜治疗与开腹治疗相比,两者淋巴结清扫数目、远近切缘长度无统计学意义,而腹腔镜组创伤小,术后疼痛减轻,肠道回复快,失血量少,并发症减少,住院时间缩短。上述回顾性研究表明了腹腔镜技术在进展期胃癌中应用的安全性和可行性,但仍缺乏多中心、大样本的前瞻性随机对照研究,因此腹腔镜技术在进展期胃癌中的远期疗效尚待进一步深入研究。腹腔镜在结直肠癌中的应用结直肠癌的流行病学 全球范围内结直肠癌发病率居高不下,男性占第4位,女性占第3位,死亡病例数相当于发病数的一半。在中国,随着经济发展和生活水平的改善,结直肠癌发病率不断增加,结直肠死亡率年均增加5%。腹腔镜结直肠癌适应症: 腹腔镜切除结直肠癌手术的适应症与开腹手术切除基本相同。凡是全身状况尚可,没有注意脏器严重疾病及未发生远处转移的国际临床分期的0,Ⅰ,Ⅱ和部分Ⅲ期的患者都可以选择手术切除。腹腔镜结直肠癌禁忌证:①肿瘤直径大于6 cm和(或)与周围组织广泛浸润:腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻、穿孔等结直肠癌急症手术和心肺功能不良者为相对手术禁忌证。②全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌证。腹腔镜结直肠癌的疗效 腹腔镜下结直肠癌切除术的应用已有10余年,腹腔镜结直肠癌切除手术能否达到与开腹手术一样的根治目的,关键在于病灶的切除范围和淋巴结清扫是否彻底。大量研究表明两组手术的结直肠癌标本肿块距远、近切缘的长度,清扫淋巴结数目及阳性数目均无统计学意义。腹腔镜组平均手术时间明显与传统手术无明显差异,且腹腔镜组与传统开腹手术组相比,切除长度、术中出血量、术中及术后输血量、肛门首次排气时间、人均肠道干预次数、首次进食时间、人均镇痛次数、平均下床时间、尿管留置时间等指标明显减少,且差异均具有统计学意义。两组切口感染、切口疝及肺部感染发生率差异无统计学意义,但腹腔镜组粘连性肠梗阻发生率显著低于开腹组。 回顾性研究表明腹腔镜与开腹结直肠癌术的总生存率和无瘤生存率无差异。前瞻性随机研究显示腹腔镜与开腹结直肠癌术在Ⅰ、Ⅱ期结直肠癌的5年生存率方面差异无统计学意义;而Ⅲ期患者的5年生存率和无瘤生存期,腹腔镜均优于传统开腹手术。 总之,腹腔镜结直肠癌手术是一项安全、可行的技术,且可以达到与传统开腹结直肠癌手术同样的短期和远期根治效果。
外科“逆天神器”——达芬奇手术机器人 卫生部临床重点专科 卫生部腹腔镜技术培训基地 上海交通大学附属第一人民医院普外临床中心胃肠外科近年来,“机器人手术”这个名字逐渐走近人们的视野。随着科普宣传的深入,越来越多的人了解到,所谓机器人手术,并不是机器人做手术,而是医生通过操控“机器人”的机械臂为患者做手术。外科医生到底是怎么用机器人做手术的?与常用的腔镜手术相比,机器人手术有哪些优势和不足?哪些疾病更适合用机器人手术系统来做?且听专家分析。 认识“机器人手术”“机器人手术”是一种通俗说法,医学上称其为“达·芬奇机器人外科手术系统”,是专门为外科设计的一种替代腹腔镜及胸腔镜手术的“主仆控制式”的内窥镜显微手术系统。该系统主要由三部分构成,分别为主机控制系统、传输和支持系统以及影像输出系统。主机控制系统相当于电脑主板,外科医生的双手操作主板控制器,控制手术器械;双脚控制踏板,可以切割组织、器官。主刀医生通过双手双脚控制主机控制系统,输入各种信号,驱动机械臂完成各种操作,如组织的游离分割,血管的解剖暴露、出血点的缝合结扎、周围组织的牵拉等动作。传输和支持系统主要是放置各种手术器械和成像设备,通过线路把主板信息输送到器械端,手术机械臂在收到主刀医生的信号后,在主刀医生的协调操作下在规定的区域和在合适的手术器械的选择下选择最优法完成主刀医生操作,并且通过影像系统实时反馈操作信息,便于手术的下一步选择和开展。影像输出系统是投射和处理手术区域的图像处理系统,手术时可调节角度和方向,为手术医生提供更加清晰的3D手术视野,更顺利地完成手术。1996年美国推出第一代达芬奇机器人,因第一代达芬奇手术机器人机械臂不灵活,图像系统不清晰等原因,没有引发显微外科的革命性变革。经过20年的改良和创新,2006年推出的第二代达芬奇机器人机械手臂拥有更广阔的手术操作范围,使得手术医生减少了手术盲区,并且允许医生在不离开主板控制系统的情况下可以自由观察影像系统反馈的手术区域的图像画面,便于了解手术具体情况。第三代达芬奇机器人于2009年问世,相比第二代机器人,增加了双主机控制台系统、模拟控制器、并且允许一些外科热门成像技术应用,如荧光显影技术等,进一步确保了手术的安全性、可靠性。第四代达芬奇机器人在2014年推出,手术机械臂的操作更加灵活,主刀医生指令的判断和完成更加准确,3D高清成像技术的应用使得手术画面更加真实,并且还可以进行远程的视频观察和手术指导,方便了技术的交流和进步,引爆了微创外科,促使了微创外科的革命性发展。 “机器人”手术,翻开胃癌和结直肠癌微创外科新篇章胃癌和结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤。据统计,2020全球约有300万新增胃癌和结直肠癌患者,我国约占新增确诊人数的30%左右,每年新增确诊约90万人。由于早期症状不显著,且胃镜、肠镜检查尚未纳入常规体检项目,约半数患者在确诊时已处于中晚期,治疗效果较差。对胃癌和结直肠癌患者而言,外科手术为核心的多模式诊治是唯一有望根治疾病的手段。微创手术是胃癌和结直肠癌手术的发展方向和趋势。大量研究表明微创的胃癌和结直肠癌根治性手术在对肿瘤切除的彻底性方面与开腹手术的效果几乎是毫无差别的,除了大面积的肿瘤侵犯浆膜层、肿瘤巨大、淋巴结转移灶融合包饶重要血管或者肿瘤与周围组织广泛浸润,可能需行开腹治疗,其余大部分情况下能行开腹手术的胃癌和结直肠癌理论上都能行微创手术治疗。因微创手术拥有术后并发症少、术后进食时间早、术后患者恢复快、术后住院时间短等优点,备受胃肠外科医生和患者青睐。达芬奇手术机器人的出现翻开了胃癌和结直肠癌微创外科崭新的一页。外科医生通过控制机械臂中的“武器”(手术器械),可以精准、便捷地进行操作,且机械臂比人手更加稳定,不会有人所固有的手臂颤抖的发生。超清的3D影像成像系统可以提供比人肉眼更加细致入微的图像,即便是视野盲区也可以更好地被覆盖,全方位再现手术部位全貌,相比于传统的腹腔镜手术,可以大大提高了手术的稳定性、准确性和安全性。“机器人”手术适用条件:1.符合腹腔镜微创手术的均可进行“机器人”手术。 2.拥有专业“机器人”手术团队,主刀手术医师拥有熟练的开腹手术、腹腔镜微创手术技能,且熟练掌握达芬奇机器人系统操作。胃癌的手术预后与术中淋巴结清扫数目密切相关。由于胃癌手术因解剖层次复杂、血供丰富、淋巴结清扫困难,手术难度大,对医生技术的要求高,且难以兼顾微创和淋巴清扫两个方面。达芬奇手术机器人的出现,不仅更加方便消化道重建,对于胃癌第二站淋巴结清扫,尤其是胰腺上缘淋巴结清扫、脾门淋巴结清扫、肝十二指肠韧带淋巴结清扫更加便捷和彻底,与腹腔镜手术和开腹手术相比,具有明显优势,不仅创伤更小、清扫更彻底,对周围组织的损伤更小。对于低位直肠癌的手术治疗,能不能保肛和保肛术后肛门功能的恢复情况亦是困扰胃肠外科医生的难题。众所周知,肛门的有、无对患者的生活质量和生活信心影响巨大。随着手术技术逐渐成熟,低位保肛手术范围不断扩大,但对于男性、肥胖或者新辅助放化疗后的低位直肠癌,无论开腹或腹腔镜低位保肛手术难度均较大,且患者术后肛门功能的恢复情况也不尽如人意。相比传统腹腔镜手术,达芬奇机器人手术更加方便在狭小的骨盆里进行直肠癌根治手术,对肛门括约肌的损伤更小,对肛门括约肌的保护更好,患者术后下床早,术后肛门排气、排便时间早,术后进食可以尽快恢复,引流管的拔除时间缩短,住院时间也相应缩短。